Plafond de Dépenses Personnelles
Montant maximum que vous payez pour des services couverts en un an. Inclut la franchise, les copaiements, la coassurance. Une fois atteint, l'assurance paie 100% le reste de l'année.
Ce Que Vous Devez Savoir
Le plafond de dépenses personnelles (OOP max) est le montant maximum que vous paierez pour des soins de santé couverts en un an. Une fois atteint, l'assurance paie 100% des services couverts pour le reste de l'année.
Ce qui compte pour le plafond OOP :
- Paiements de franchise
- Copaiements
- Coassurance
- Certains plans incluent les prescriptions
Ce qui ne compte pas :
- Primes mensuelles
- Soins hors réseau (sauf si le plan les couvre)
- Services non couverts
- Coûts supérieurs aux limites "raisonnables et habituelles"
Limites 2024 :
- Individuel : 9 450 $ maximum
- Famille : 18 900 $ maximum
- La plupart des plans d'employeur ont des limites inférieures (5 000-8 000 $)
Exemple d'année :
- Plafond OOP : 6 000 $
- Janv-Mars : Paiement de 2 000 $ de franchise
- Avril-Juillet : Paiement de 4 000 $ en coassurance (20% de 20 000 $ de soins)
- Total payé : 6 000 $ (plafond OOP atteint)
- Août-Décembre : Tous les soins couverts sont à 0 $
Cela vous protège des coûts catastrophiques. Traitement du cancer à 500 000 $ = vous payez le plafond OOP (6 000 $), l'assurance couvre les 494 000 $ restants.
Sources et Références
Ces informations proviennent d'institutions gouvernementales et académiques fiables:
- healthcare.gov
https://www.healthcare.gov/glossary/out-of-pocket-maximum-limit/
Calculateurs et Outils Associés
Mettez vos connaissances en pratique avec ces outils interactifs:
Termes Associés dans Healthcare
Coassurance
Pourcentage des coûts médicaux que vous payez après avoir atteint la franchise. 20 % de coassurance sur une facture de 1 000 $ = vous payez 200 $, l'assurance paie 800 $.
Copaiement (Copayment)
Montant fixe en dollars payé pour les visites chez le médecin, les prescriptions ou les services. Un copaiement de 30 $ pour une visite chez un spécialiste signifie que vous payez 30 $, l'assurance couvre le reste.
Dans le réseau
Médecins et hôpitaux contractés avec votre assurance pour des tarifs pré-négociés. Coûts réduits, couverture plus élevée. Utilisez toujours dans le réseau si possible.
FSA (Compte de Dépenses Flexibles)
Un compte avant impôt pour les dépenses médicales qui doit être utilisé dans l'année du plan ou vous perdez l'argent (règle de l'utilisation ou de la perte).
HMO (Organisation de Maintenance de la Santé)
Une HMO offre une assurance santé à faible coût axée sur les soins préventifs et un réseau de prestataires.
Hors réseau
Médecins non contractés avec votre assurance. Coûts plus élevés, couverture réduite, risque de facturation complémentaire. À éviter sauf en cas d'urgence.